Tipos de duelo

Una clasificación comúnmente aceptada, con criterios bioclínicos, los cataloga así: duelo normal, complicado y patológico[61].

El duelo normal:

En los primeros días después de la muerte o pérdida, la mezcolanza de fuertes emociones, la confusión de ideas y las reacciones instintivas trastornan a la persona produciendo: conducta de búsqueda, rabia, culpa, tristeza, soledad, depresiones temporales, alucinaciones… Son reacciones N.N.N: normales, naturales y necesarias.

Sobre el criterio de “normalidad” es oportuna la observación de quienes sostienen que los psiquiatras del DSM son los lo imponen “el nuevo orden internacional de la mente”, marcando los criterios diferenciales entre normalidad y patología.

Después de unos días de acumulación de ondas intensas de sentimientos, el duelo se configura como una meseta (se aplana) y poco a poco comienza a serenarse a medida que la persona se va adaptando a la realidad. No obstante, los primeros meses son durísimos porque hacen tomar conciencia real de la muerte, de la soledad, de un futuro sin quien falleció, y todo en el hábitat lo recuerda constantemente. Se habla de “recrudecimiento del duelo” para referirse a la etapa y al dolor que se siente cuando, pasados unos día, con mayor nitidez mental se vivencia la realidad de la pérdida o muerte, de su pesadumbre, de su carácter definitivo y repercusión.

Hay momentos y fechas en las que la persona muerta es recordada especialmente y con mayor  intensidad.

En el duelo normal comienzan a serenarse las emociones alrededor de las 12-14 semanas después de la muerte. Poco a poco, sin olvidar la diversidad e intensidad del sufrimiento, con sus marchas y contramarchas, el doliente:

• Reactiva los propios recursos personales a nivel de todas sus dimensiones.
• Comienza a realizar las tareas cotidianas con cierta normalidad.
• Siente que el sufrimiento intenso se va serenando.
• Habla del fallecido usando su nombre.
• Empieza a mencionar la expresión: “Se murió”.
• Comienza a deshacerse de las pertenencias del muerto y guardar algunas como recuerdo.
• Puede visitar el cementerio de manera más serena.
• Va al lugar del fallecimiento.
• Solicita ayuda.
• Vuelve a pensar en el futuro.

El duelo complicado:

En este tipo el proceso de duelo desborda  o bloquea al doliente, quien es consciente de ello. En otras ocasiones aparecen muchos efectos-síntomas inconscientes, incontrolados y no vinculados por el doliente al duelo. Obviamente, este tipo de duelo corre el mayor riesgo de concluir en uno patológico. En estos casos, los síntomas deben ser evaluados por una persona competente con una visión holística, y la persona doliente debe hacerse protagonista de su duelo dejándose ayudar[62].

Entre las reacciones de un duelo complicado, contando con las variantes de la intensidad en los síntomas y de la temporalidad, se constatan éstas:

• Los sentimientos son tan intensos o más que antes: tristeza aguda[63], enojo, bronca, miedo, llanto constante.
• Cuadros persistentes de ansiedad, angustia, estrés, pensamiento rumiante.
• No se puede pronunciar el nombre del muerto con familiaridad.
• Surge culpabilidad constante por cosas que no se pudieron hacer.
• Rechazo del consuelo y de la ayuda.
• Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una intensa reacción emocional.
• El duelo actual se ve afectado por duelos del pasado no elaborados.

– Las posesiones del muerto no se donan ni se tocan.

• Trastornos del sueño y baja concentración constante.
• Dificultad de conectarse con sentimientos positivos.
• Complicaciones en la adaptación de la nueva realidad.
• Negarse a ver a otros, no queriendo hablar. Irritación emocional.
• Cambio de carácter.
• No desear tener destinatarios del propio amor.
• Crisis espiritual-religiosa acentuada y creciente.
• Sufrimiento existencial de desesperanza[64].
• Dormir excesivamente.
• La “ausencia de duelo” es también una manifestación de duelo complicado[65].

Duelo patológico:

         El duelo complicado puede desembocar en un duelo patológico. Síntomas anómalos persistentes, grave intensidad, sufrimiento agudo sin visos de serenidad, con seria repercusión multidimensional en la persona necesitan un tratamiento cualificado e interdisciplinario por las ciencias competentes, pues se corre el riesgo de que desemboquen en auténticas enfermedades psíquicas ya bien definidas[66]. Los síntomas propios de este tipo de duelo:

• Disfunciones orgánicas y dolor corporal indefinido.
• Cuadros angustiosos y obsesivos muy agudos y persistentes.     
• Síntomas hipocondríacos, depresión persistente. 
• Sentimientos desproporcionados de culpa (delirante).
• Identificación grave y persistente con el fallecido.
• Fenómeno agudo de momificación[67].
• Querer ¨localizar¨ al muerto, sentir ansiosamente su presencia, visualizarlo, darle forma…
• Cambios abruptos de carácter, pensamiento y conducta que permanecen y se acentúan.
• El futuro es cada vez más confuso.
• Adaptación conflictiva al medio.
• Ideas suicidas persistentes.
• Adicción a fármacos y alcohol.
• Fobias y otros trastornos multidimensionales[68].

Por otro lado, también hay otras clasificaciones del duelo que consideran otros aspectos:

• Las circunstancias especiales o extraordinarias de la pérdida o muerte.
• Los diferentes tiempos y ritmos del proceso, antes y después de la pérdida o muerte.
• La variada actitud y acciones desplegadas en el recorrido del proceso de elaboración.
• La tipología de las expresiones ante el sufrimiento y su manifiesta intensidad, según la personalidad del doliente y sus circunstancias sociales.
• Los distintos resultados.
• Los posibles actores (internos y externos) en el dinamismo del duelo.
• Las connotaciones sociales, antropológicas,
• Los aspectos espirituales-religiosos de los dolientes

Pudiendo, por ello, hablar de:

a) Duelo anticipado:

Hay situaciones que son previsibles. Precedidas con tiempo y pleno conocimiento de la situación, permiten prepararse para afrontarlas[69]. El duelo anticipado es una actitud de afrontamiento, una tarea y un proceso, tanto ad extra como ad intra.

El doliente tiene así la oportunidad de iniciar gradualmente algunas tareas del proceso de duelo (como es aceptar la realidad) y experimentar reacciones y respuestas ad hoc. Permite también acrecentar la relación y sentirse útil por la persona que va a morir (que también hace su duelo anticipado), tratar temas pendientes, agradecer, despedirse, vincularse más y mejor con otros miembros de la familia e incluso pedir ayuda y ayudarse mutuamente en el duelo. No elimina el sufrimiento, pero puede amortiguarlo. A la hora del desenlace el choque emocional puede ser, no obstante, mayor que lo que se anticipaba, sin embargo, alivia el proceso post mortem y previene de un duelo complicado.

 Este tipo de duelo, como todo duelo, tiene sus aspectos específicos. Así, por ejemplo, si no se acepta en sí la muerte del ser querido, dilatándose el proceso de agonía y viendo un continuo y decadente estado de deterioro, puede aumentar el estado de ansiedad por la ambivalencia emocional hacia el mismo paciente, surgiendo aspectos no controlables en la atención y relación familiar (abandono o anestesia emocional). La preocupación desmedida por quien está muriendo puede desembocar en una sintomatología depresiva, entorpeciendo el cuidado y relación del paciente[70]. Acciones o comentarios de cómo proceder tras la muerte pueden ocasionar conflictos entre los familiares. Este tipo de duelo puede hacer surgir otros duelos no elaborados. Y, por supuesto, nos confronta con la propia muerte.

b) Duelo retardado:

 Según Worden, este duelo se llaman también inhibido, suprimido o pospuesto[71]. Por no asumir la realidad o por preocupaciones urgentes, o por reducirla a la sola dimensión emocional, o por no sentirse desbordado por el sufrimiento, no se afronta holísticamente la situación y se demora el proceso de sanación y, por consiguiente, perdura el sufrimiento y la falta de elaboración positiva[72]. En cualquier momento, el sufrimiento sumergido aflorará. Las manifestaciones de un duelo retardado se pueden desencadenar tras una nueva pérdida o muerte, cuando se contemplan los duelos de otros o se ayuda a esas personas. Con el tiempo aparecen manifestaciones que reflejan este duelo a nivel corporal, emocional, mental, social, valórica y espiritual-religiosa. Los dolientes llegan a experimentar síntomas y conductas anómalas, que no relacionan con su duelo. Es de todos conocidos los casos de dolientes reprimidos que, al cabo de tiempo, terminan padeciendo síntomas de las personas fallecidas, resentimientos, crisis de fe, cambio de conductas o valores de vida[73].

Entre los síntomas de duelos inhibidos inmediatos se pueden reactivar incluso duelos anteriores no asumidos.

Se puede deducir que el individuo que actúa así es debido a que su personalidad no estaba suficientemente preparada para asumir este embate.

c) Duelo crónico:

La reacción luctuosa acompañará toda la vida. Nunca llega a una conclusión satisfactoria. No hablamos de la pena que se puede sentir en momentos peculiares, como son las “fechas significativas”, sino cuando se siente incapacidad de reincorporarse a la vida normal. El diagnóstico suele ser fácil debido a que el doliente mismo reconoce un duelo inconcluso: “Siento que este sufrimiento no se acaba nunca”. La persona incrustada en este duelo debería pedir ayuda para hacer un abordaje multidimensional, incisivo y persistente de su personalidad, de las circunstancias del mismo duelo, de las relaciones con el difunto y de su cosmovisión de vida y esperanza.

d) Duelo emergente:

 El sufrimiento retardado, crónico o reprimido reaparece con diversa intensidad según etapas, fechas, circunstancias, empujado por disparadores internos o externos, con síntomas multidimensionales no siempre atribuidos a la falta de elaboración del duelo, siendo por ello medicalizados pero no reconocidos, tratados, elaborados y superados.

e) Duelo exagerado:

 Hace referencia a las manifestaciones y conductas supra dimensionadas que no se esperarían en un duelo considerado normal, reflejando la vulnerabilidad de la persona, su incapacidad de afrontamiento, su desborde emocional-mental, su desesperación. Si esta situación persiste e incluso se prolonga, se ha considerar la tipología de la personalidad del doliente y que puede derivar en duelos no resueltos, complicados o patológicos (con trastornos psiquiátricos mayores y conductas alienantes).

f) Duelo extraordinario:

 Es el ocasionado por situaciones especiales de la muerte, intervención peculiar de los dolientes, secuelas que ocasiona, intensidad que perdura en el tiempo, dificultad para elaborarlo. Se da en circunstancias de aborto provocado, suicidio, homicidio, tortura, guerra, terrorismo, catástrofes, accidentes involuntarios que ocasionan la muerte…

g) Duelo ambiguo:

 Se ocasiona este duelo cuando falta información sobre el paradero de la persona querida, no sabiendo si se encuentra viva o muerta; si viva, en qué estado se encuentra; si muerta, dónde y en qué circunstancias se produjo el fallecimiento. No existe constatación oficial de la muerte por parte de la comunidad, no hay tampoco funeral ni ritos de despedida. “De todas las pérdidas que se experimentan en las relaciones, la pérdida ambigua es la más devastadora, porque permanece sin aclarar, indeterminada”[74]. Este duelo puede presentarse con síntomas de grande estrés, depresión, ansiedad y angustia, desorganización familiar y otros indefinidos, ante el absurdo de no estar seguro de la presencia o ausencia de alguien querido. Hasta es perturbador llegar a sentir que el conocimiento de la muerte sea preferible a la continuidad de la duda. Este duelo es muy complicado, porque en él se alternan la esperanza y la desesperanza. Da pie a infinidad de fantasías no positivas y a ilusiones que terminan en desgarro pesimista. Su prolongación indefinida conlleva un agotamiento infinito. Además, se complica porque, en realidad, este duelo no se puede empezar porque la situación está indefinida. La ambigüedad congela el proceso mismo del duelo. Los dolientes no se suelen animar a un cierre simbólico, quedando paralizados en la proyectualización de la vida.

Boss extiende el concepto de duelo ambiguo al hecho de contar con la presencia de una persona físicamente, pero ausente psicológicamente.

h) Duelo desautorizado:

 Llamado también: no reconocido, indeclarable, inconfesable, vergonzoso.  Se trata de duelos que no son aceptados públicamente o que se les muestra rechazo y en los que los dolientes se sienten avergonzados, culpables, inhibidos, evitando manifestaciones públicas o sociales, careciendo de apoyos en estas situaciones, sin realizar expresiones o ritos necesarios. Según Kenneth Doka, que definió este concepto en 1989, hay cuatro categorías de duelo desautorizado: 1- Cuando la relación no es reconocida. 2- Cuando la pérdida no es reconocida y el que muere no es socialmente valorado como significativo. 3- Cuando el doliente es excluido. 4- Según las circunstancias particulares de la muerte[75]. Huelga decir que, dadas las circunstancias de este tipo de duelo, se corre el riesgo de derivar en una variedad de duelo complicado.

i) Duelo comunitario:

 Como su nombre indica, es el duelo que supera la esfera privada[76]. Reviste “personalidad” propia por su peculiaridad y su implicación. Puede durar mucho en intensidad, temporalidad y en cantidad de personas que afecta. Puede prolongarse por generaciones, perdurando su herida abierta. Por esas circunstancias, no es fácil abordarlo, ni “administrarlo”,  ni ritualizarlo, ni concluirlo.

j) Duelo inmanente o trascendente:

 El duelo inmanente contempla el proceso unívocamente, sólo desde el doliente y sin ninguna visión trascendente, reduciendo el difunto a un objeto intrapsíquico, recuerdo nominal  o destinatario indefinido de energía emocional o mental. Por el contrario, cosmovisiones trascendentes del hombre permiten hacer el duelo “desde las dos orillas”. La trascendencia (resurrección) de los muertos preserva la identidad del difunto, la saludable relación afectiva y la dicha del reencuentro.

k) Otras nomenclaturas:

 Considerando otras variantes posibles, también se habla de duelo evolutivo (que registra el paso de un ciclo vital a otro), duelo en cadena (sucesión de duelos que el sujeto organiza e interpreta en su interioridad psíquica de diversa manera), duelo a distancia (cuando el fallecimiento es distante y no se puede ver el cadáver, asistir a los ritos…)[77].

[71]   J.W. Worden, El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia, Paidós, Barcelona 1997, 105.

[72] San Bernardo, escribiendo del duelo de su hermano Gerardo, expresa: «Estaba quebrantado y no hablaba. Pero el dolor reprimido echó raíces más profundas en mi interior; y creo que se intensificó más, por no haberle permitido su desahogo. Lo confieso: me ha vencido. Debe salir fuera lo que sufro dentro. Sí, brote mi llanto…», Bernardo de Claraval,  Sermón XXVI,3 en Sermones sobre el cantar de los cantares, BAC, Madrid 2014, 311.

[73]   Al respecto, se puede hablar del “duelo espiritualizado”, que es un duelo enmascarado, pues quemas etapas del proceso del duelo, que no asume en su totalidad. Asumir un duelo exclusivamente en la dimensión espiritual-religiosa es tan reduccionista como hacer un mero duelo emocional, o sólo cognitivo, o sólo conductual.

[74]   P. Boss, La pérdida ambigua. Cómo aprender a vivir con un duelo no determinado, Gedisa, Barcelona 2014, 18.

[75]   Cfr. K.J. Doka, Disenfranchised grief: recognizing hidden sorrow, Lexington Books, Lexington 1989.

[76]   El 30 de junio de 1478 comenzaba en los reinos de Castilla y Aragón una “alegría comunitaria”, casi mesiánica, pues nacía en Sevilla el hijo varón de los Reyes Católicos, el príncipe Juan, que según Tarsicio de Azcona, en Cuadernos de investigación histórica, 7 (1983), 221: «Aquel niño era enviado por Dios para ser precursor y vocero de la más halagüeña esperanza de los reinos hispánicos» Pero si grande fue la alegría y felicidad por ese nacimiento, no menor intensidad registró “el sufrimiento comunitario” por el infortunio y consternación por su prematura muerte (19 años), ya proclamado sucesor de los reinos, que serían en él unificados, y esperando un hijo para asegurar la descendencia. Fue una tragedia nacional, un duelo comunitario. Hubo prolongadas manifestaciones comunitarias de pesar, celebraciones religiosas y civiles, se escribieron elegías, églogas, epitafios, romances populares, epístolas, diálogos y tratados consolatorios… Juan de Encina, en el poema Triste España sin ventura, declara: «De tan penosa tristura/ no te esperes consolar». Pedro Mártir de Anglaría llegó a sentenciar: «Ibi iacet totius Hispaniae spes», cfr. J. López de Toro, Epistolario de Pedro Mártir de Anglería, en Documentos inéditos para la historia de España, IX, carta 182, 344-347, Madrid 1953.

[77]   Cfr. C. Cobo Medina, El valor de vivir, Libertarias, Madrid 1999.